فرم ثبت نام :تخمک .جنینن .رحم جایگزین توجه قبل از تکمیل فرم | @bakhshandeh3اهداتخمک اهدازندگی

فرم ثبت نام :تخمک .جنینن .رحم جایگزین

توجه قبل از تکمیل فرم حتما دستورالعمل نحوه انجام کار درخواست شده وکاملا مطالعه فرمایید
اسم و فامیل:
شماره کد ملی
نوع اهدا:
استان ، شهر :
اصالتا :
سال تولد :
گروه خونی و مینور؟
تحصیلات؟
شغل:
تولد:
قد
وزن:
سن فرزندان و جنسیت:
رنگ پوست :
رنگ چشم:
رنگ مو:
  اهدا داشته اید؟ ‌
متاهل .
مطلقه :
دارای سند ازدواج موقت رسمی
بلی یا خیر؟
سند طلاق دارید؟
کدام نوع دفترچه بیمه دارید ؟
بیماری دارید یا داروی برای درمان مصرف میکنید +تتوی روی بدن+آثار خودکشی و بریدگی مچ دست+مصرف سیگار .قلیان.الکل  ؟
تعداد سزارین؟
تاریخ شروع قاعدگی در هر ماه
قاعدگی منظم دارید .یاخیر؟
شغل :
آدرس:
تلفن منزل؛
همراه:
شماره ضروری:
شماره تلفن
عکس به صورت تمام قد باشد همراه فرزندان درمکان عمومی
آیا تمایل به اهدادرسایر شهرهای ایران بجز محل اقامت خوددارید بلی خیر _اولویت شهر دوم
نحوه ارسال این فرم
ابتدا انگشت خود را برای فرم گذاشته کپی کرده برای خود فوروارد کنید سپس تکمیل کنید
تاریخ ثبت نام و نحوه آشنایی به اهدای تخمک از چه طریقی بوده ؟
لطفا پس از تکمیل فقط به شماره09370404145
خانم بخشنده واتساپ یا تلگرام آقای بخشنده 09334082054ارسال کنید